A HISTÓRIA DA PSIQUIATRIA E AS SANDÁLIAS DA HUMILDADE

Vitor Geraldi Haase
Instituto Letra & Número
Dezembro de 2025

Quando entrei na Faculdade de Medicina, eu estava interessado em psicanálise. Na época do Vestibular, dividi minhas leituras entre Freud a matéria que caia na prova. Eu estava muito interessado no freudomarxismo: Wilhelm Reich, Herbert Marcuse, Norman O. Brown etc. Por aí. As questões que me estimulavam eram psicológicas.

Com o tempo, a coisa foi mudando. Dei uma virada neurocientífica. Adorava o “Projeto de uma psicologia para neurologistas” do Freud. Achava que precisava aprender alguma coisa de neurologia. Em julho de 1978, fui fazer um estágio de férias nas Enfermarias 14 e 15 da Santa Casa e me encantei com os pacientes neurológicos e com a neurologia como método para estudar o comportamento, ou seja, pela neuropsicologia.

Muitos colegas que foram para a psiquiatria experimentaram uma virada semelhante. A psicanálise de inspiração kleiniana era muito forte em Porto Alegre. Mas o paradigma parecia meio esgotado. A psiquiatria biológica despontava como uma alternativa. Muitos colegas embarcaram no projeto de construir uma psiquiatria científica, baseada em evidências, uma psiquiatria verdadeiramente médica, enraizada na biologia. Algumas décadas lá já se vão.

(Retrospectivamente, não deixa de ser surpreendente a opção pelo termo “psiquiatria biológica”. Por que não neuropsiquiatria? A psiquiatra nasceu dentro da neurologia. Foi apenas com o tempo que foi se separando. Quando fui para a Alemanha, o pessoal ainda falava em neuropsiquiatria. Tinha os Nervenärzte na Alemanha. Acho que ainda tem.)

O projeto da psiquiatria biológica era lindo e trouxe muitas contribuições. Talvez a principal resulte da adoção do paradigma cognitivo e pelos métodos de neuroimagem para a compreensão da fisiopatologia das doenças mentais. Meu avanço favorito é o papel desempenhado pela rede do modo default (default mode network) nos processos subjetivos e na saúde mental de um  modo geral. Sou fã da rede default.

Se houve ganhos por um lado, houve perdas por outro. A Figura 1 ilustra um pouco o que poderia ser um resumo gráfico da história da psiquiatria nas últimas décadas: DSM e psicofarmacología.

Figura 1 - Resumo gráfico da história da psiquiatria biológica.

DSM: O sonho de  marcadores biológicos e cognitivos para o diagnóstico parece cada vez mais longe, quanto mais os conhecimentos epigenéticos avançam. Os critérios consensuais do DSM são uma gambiarra, que fornece uma ilusão de fidedignidade. O DSM resultou em um empobrecimento do diagnóstico. O diagnóstico deixou de ser feito de forma narrativa, considerando a transferência e a contratransferência. Gradativamente, o diagnóstico tem sido feito, e cada vez mais, de forma superficial e errada, baseado principalmente em escalas que não apreendem o drama do paciente. Sem drama, sem história, não tem psicopatologia. Vira tudo uma sistemática buffonica, desprovida de qualquer significado humano e de qualquer implicação terapêutica. O próprio DSM virou uma indústria e comércio que precisa ser atualizada de tempos em tempos para vender um produto novo. Se funcionasse, não precisaria mudar tanto e com base em critérios tão arbitrários.

Psicofarmacologia: Quando voltei da Alemanha, tomei a decisão de que eu não iria mais mexer com remédios. Apostei no aforisma de Michael Bálint de que a personalidade do médico é o principal agente terapêutico. No meu caso, funcionou. Pergunte pros meus pacientes, que não me deixarão mentir sozinho. Enquanto isso, contemplo o espetáculo de alguns acertos e muitos estragos que os remédios psiquiátricos fazem na vida das pessoas. 

A motivação para esse post vem da leitura do livro “Psychopharmacology reconsidered” (Belmaker & Lichtenberg, 2023). A Figura 6.4 de Belmaker e Lichtenberg (2023), reproduzida na Figura 1 do post, é uma obra prima. A figura mostra como, nas últimas décadas, sucessivos antipsicóticos de enésima geração foram desenvolvidos, comercializados e gradativamente abandonados. Cada um desses remédios resulta do investimento de uma fortuna de dinheiro e esforço perito. Eles custam cada vez mais caro, se associam com efeitos colaterais imprevistos e cada vez mais graves e acrescentam pouco em termos de eficácia terapêutica. Virou uma indústria e comércio.

Isso para não falar da polifarmácia. Em 1976, quando estudei farmacologia, os professores falavam assim: sempre que você prescrever mais do que dois remédios é polifarmácia e não há como prever como eles vão interagir entre si. Sobre polifarmácia, eu tive a seguinte experiência com o tratamento das epilepsias de dificil controle: a cada remédio adicional que acrescentado ao regime terapêutico, o beneficio terapêutico é marginal. Se não funciona com o remédio de primeira escolha, a probabilidade de que vá funcionar com o acréscimo de uma medicação vai diminuindo. É claro que, nos últimos anos alguns antiepilépticos muito bons foram desenvolvidos. É claro que, a personalização genética será um grande avanço. Mas, por enquanto, resguardo e caldo de galinha ainda estão na ordem do dia.

Vou dar um exemplo prático: A criança agita porque está ansiosa, o médico faz o diagnóstico errado de TDAH e receita metilfenidato. Como o metilfenidato piora a ansiedade, ele não deixa de receitar um ansiolítico. Então, a criança toma um remédio para acordar e outro para dormir.

O livro de Belmaker e Lichtenberg é uma fonte de sabedoria. Há tempos que eu não lia uma coisa tão boa. Os autores deixam claro, de início, que não se trata de um livro de antipsiquiatria. Longe disso. É mais um chamado à racionalidade e à humildade. A psiquiatria biológica precisa baixar a bola. Precisamos redescobrir a transferência e a contra-transferência e os efeitos terapêuticos da personalidade do médico. Os psiquiatras desaprenderam a psicoterapia e os psicólogos mecanizaram a psicoterapia, transformando-a em uma engenharia comportamental.

A tal “Década do Cérebro” passou e ficamos muito longe de alcançar as promessas oferecidas. Os processos sinápticos sobre os quais os remédios atuam  têm “alguma coisa” a ver com a psicopatologia. Mas ainda não sabemos muito bem o que é. A epigenética é muito mais complexa do que imaginávamos. 

Os diagnósticos não são espécimes em uma sistemática zoobotânica. Os são formulados no nível da pessoa e precisam ser caracterizados narrativamente como o drama que leva a pessoa sentir ou se comportar de uma determinada maneira. Os caminhos entre genes, moléculas, sinapses e comportamento são muito mais complexos do que nossa vã filosofia suspeitava. 

Não existe qualquer implicação terapêutica de um diagnóstico para um tratamento que não leve em consideração o contexto e a história de vida da pessoa. Não tem receitinha ou manualzinho de TCC que funcione sem levar em consideração a vida das pessoas.

ignoramus et ignorabimus? Certamente, não. Certamente, aprendemos muito e aprendemos cada vez mais. Mas o negócio é muito mais complicado do que suspeitávamos. Os progressos ocorrem, mas são lentos. Precisamos calçar as proverbiais sandálias da humildade, se quisermos ir adiante.

REFERÊNCIA

Belmaker, R. H. & Lichtenberg, P. (2023). Psychopharmacology reconsidered. A concise guide exploring the limits of diagnosis and treatment. Cham: Springer.