NEUROPSICOLOGIA: QUO VADIS?

Autor: Vitor Geraldi Haase

Advertência: Se conselho fosse bom, ninguém daria de graça. Este textão não deve, portanto, ser compreendido como um conselho, mas sim como uma crítica de alguém que está há 40 anos na praia e vivencia a última etapa da sua carreira profissional.

Há pouco menos de dois anos, eu me aposentei e comecei a atender no consultório. Já é tempo suficiente para fazer algumas reflexões iniciais sobre o que está acontecendo com a neuropsicologia do Brasil.

Por alguma razão - qual será? - é grande o número de crianças e famílias que vêm consultar comigo e que já passaram por dois ou três “neuropsicólogos”, os quais custaram caro e não resolveram seus problemas. Muitas mães reagem assim: “Mas por que eu preciso fazer uma nova avaliação com o senhor, se eu já tenho três laudos e nenhum resolveu nada?” Basta conversar quinze minutos comigo para entender as razões.

O que está acontecendo? Acontece que, à medida que a neuropsicologia cresceu e se popularizou, ela se banalizou e vulgarizou. A ineficácia relativa de muitos profissionais que se intitulam “neuropsicólogos” se origina de uma incompreensão do que seja a neuropsicologia e do papel dos testes psicológicos no processo diagnóstico.

A ineficácia relativa da neuropsicologia se deve a uma reificação dos testes e uma mistificação da neuropsicologia. Tudo quanto é neuropicaretagem está na moda e vende. A redução da neuropsicologia à “testologia” vende. Vende, mas não resolve os problemas das pessoas.

As reminiscências me levam a mais de trinta anos atrás, quando comecei a trabalhar aqui em BH. Quando ouviam dizer que eu trabalhava com neuropsicologia, as pessoas ficavam espantadas e me perguntava assim: “Mas como você quer trabalhar com neuropsicologia se nós não temos validados para o Brasil?” Luria nunca usou qualquer teste padronizado e construiu uma neuropsicologia estupenda, ainda que superada pelos padrões contemporâneos. Essa pergunta revelava uma incompreensão muito grande do que seja a neuropsicologia. A neuropsicologia não se reduz a testes. Testes são apenas uma ferramenta padronizada para testar hipóteses e tentar fazer medidas com a maior precisão possível.

A neuropsicologia é uma área interdisciplinar do conhecimento que busca investigar as bases neurais do comportamento. Originalmente, o método da neuropsicologia era a correlação anátomo-clinica, a qual evoluiu para a correlação estrutura-função. Originalmente, se estabeleciam as correlações post-mortem, tendo como base um modelo anátomo-funcional e os mais diversos meios de observação do comportamento, incluindo mas não se reduzindo a testes. Atualmente, as correlações estrutura-função podem ser feitas virtualmente, utilizando modelos cognitivos. Adicionalmente, os estudos neuropsicológicos utilizam-se de manipulações experimentais, com a estimulação transcraniana, os quais permitem fazer inferências causais e não apenas identificar associações.

Testar significa testar hipóteses. A maioria dos testes neuropsicológicos evoluiu a partir de paradigmas experimentais desenvolvidos para testar determinadas hipóteses à luz de certos modelos cognitivos (de processamento de informação).

Um profissional que não conhece as hipóteses testadas pelos instrumentos muito menos os modelos cognitivos subjacentes está no mato sem cachorro. Sem consideração das hipóteses e modelos testados, os “testes” não servem para nada, não medem nada, não têm qualquer relevância para a vida das pessoas. Na maioria das vezes, só induzem a erro.

Os testes vendem e os profissionais procuram criar reservas de mercado. Mas a tendência é de aplicar automaticamente procedimentos como se dos testes resultasse um diagnóstico, como se algo estivesse sendo medido de forma absoluta, prescindindo de qualquer elaboração fenomenológica.

O pecado maior é reificação. Os construtos são tratados como se fossem objetos concretos que podem ser medidos com uma régua e não construções abstratas que podem ser medidas apenas de modo inferencial, através da mediação de modelos cognitivos e da análise fenomenológica.

Se uma criança não se concentra nas atividades escolares, o povo imediatamente formula a hipótese de um “transtorno de atenção” e aplica algum teste que supostamente mede algum aspecto da atenção. Se a criança vai mal no “teste atenção”, isso é tratado como evidência confirmatória de um “transtorno de atenção”.

Na afobação por ganhar dinheiro e funcionando no piloto automático, o povo esquece alguns fatos elementares: a) O maior risco ao diagnóstico correto é o viés confirmatório. A utilidade maior do teste não consiste em “confirmar” mas em excluir hipóteses diagnósticas. O diagnóstico diferencial é fundamental; b) Qualquer teste só mede algum aspecto muito específico da atenção, o qual pode estar preservado ou não enquanto outros aspectos da atenção também podem estar preservados ou não. Atenção é um construto muito complexo. Existe uma meia dúzia de aspectos da atenção com as medidas correspondentes; c) O povo não sabe nada de estatística e psicometria e nunca ouviu falar num negócio chamado erro de medida; d) o fato de uma criança não conseguir se concentrar nas atividades escolares e ir mal em qualquer teste não reflete automaticamente um “déficit de atenção”. O problema pode ser motivacional. O mesmo menino que não se concentra nas atividades escolares pode ser um craque no videogame. Nesse caso, como falar em “déficit de atenção”?

Qualquer resultado de teste só faz sentido se for interpretado à luz de um contexto cognitivo e fenomenológico mais amplo. A fenomenologia, a capacidade de representar o mundo a partir da perspectiva do cliente, a motivação genuína para identificar a natureza do problema e ajudar constituem a base indispensável do diagnóstico neuropsicológico correto. Não tem neuropsicologia sem fenomenologia. Não tem fenomenologia sem empatia, sem teoria da mente.

O uso de testes padronizados faz parte da chamada assistência à saúde baseada em evidências. A qual também se presta a mistificações. O povo acredita piamente que usar os testes da moda ou seguir os protocolos e diretrizes adotados pelos Senhores da Saúde é sinônimo de assistência à saúde baseada em evidências: “follow the science”.

O chavão mais idiota que surgiu nos últimos anos foi esse de “follow the science”. Não tem coisa mais anticientífica do que seguir automaticamente protocolos. As principais características da ciência são a abertura do teste de hipóteses quanto aos resultados possíveis, temperada por um ceticismo saudável. O cientista só acredita precariamente em qualquer coisa, enquanto não houver coisa melhor.

Assistência à saúde baseada em evidência é individualizar o diagnóstico e tratamento, incorporando o teste de hipóteses à prática clínica. Isso é pensamento crítico. Pouquíssimos profissionais conseguem aliar o teste de hipótese a um genuíno interesse em ajudar. A maioria se preocupa - quando se preocupa - em seguir protocolos, em fazer aquilo que é mandado.

A negligência da fenomenologia se manifesta também como “histórias clinicas” que não são histórias porque lhes falta a narrativa. A maioria das “histórias clinicas” que os clientes me trazem não passa de listas de sintomas não interpretados, como se fossem listas de compras no supermercado.

A história clinica é um gênero literário que se caracteriza por uma gramática narrativa e não meramente descritiva. Uma gramática narrativa serve para encadear uma série de eventos e seus (possíveis) antecedentes e consequências. A história neuropsicológica é a biografia de uma pessoa escrita a partir da perspectiva das correlações neuropsicológicas. Uma biografia neuropsicológica precisa ter personagens, contextos, eventos, fatores de riscos, buscas de soluções, desfechos etc., os quais precisam ser articulados. A história precisa ser articulada de forma coerente, que faça sentido do ponto de vista da experiência objetiva e subjetiva do indivíduo e das suas possíveis bases neurocognitivas. Fora disso não tem neuropsicologia. Só testologia.

A neuropsicologia é uma área interdisciplinar e muito complexa. É uma área que só pode ser desenvolvida na pós-graduação. O diagnóstico neuropsicológico exige que o profissional agregue à sua prática conhecimentos de estatística e psicometria, desenvolvimento humano, psicopatologia fenomenológica, correlação anátomo-clinica (estrutura anátomo-funcional do cérebro) e estrutura-função (modelos cognitivos), epidemiologia clinica das doenças neurológicas e psiquiátricas etc. Não é pouca porcaria. Do jeito como está sendo praticada, a neuropsicologia e outras neuros correm o sério risco de queimar o filme. Os clientes não têm muito como avaliar os aspectos técnicos do diagnóstico neuropsicológico. Mas são especialistas em avaliar os efeitos sobre os seus bolsos e qualidade de vida. Se continuar a toada, os clientes sentir-se-ão como os antigos cristãos jogados aos leões.