Miséria da Neuropsicologia

Autor: Vitor Geraldi Haase

Novembro de 2024

Advertência: Se conselho fosse bom, ninguém daria de graça. Este textão não deve, portanto, ser compreendido como um conselho, mas sim como uma crítica de alguém que está há 40 anos na praia e vivencia a última etapa da sua carreira profissional.

Estou bastante preocupado com os descaminhos da neuropsicologia brasileira. Sinto-me parcialmente responsável. Fui um dos primeiros médicos a resolver dedicar sua carreira a esse campo interdisciplinar de atuação. Sempre defendi a natureza interdisciplinar da neuro-psicologia (Haase et al., 2012). Fui o fundador de um dos primeiros laboratórios universitários brasileiros dedicado à neuropsicologia do desenvolvimento. Contribuí para a formação de   13 doutores, 40 mestres e dezenas de alunos de iniciação científica que atuam profissionalmente na área.

Há dois anos, me aposentei de quase 30 anos na UFMG e estou atuando clinicamente, em consultório. Fico muito triste de ver algumas barbaridades que estão sendo cometidas. Algumas por ex-alunos meus. Eu vejo dois problemas principais. O primeiro deles é o viés psicométrico, o qual reduz a neuropsicologia a uma “testologia”. O segundo é a robotização das intervenções. O foco deste texto serão as intervenções. Já falei bastante sobre a testologia, de modo que tentarei ser breve. Mas as duas questões são imbricadas.

Neuropsicologia não se reduz à aplicação de testes. Os testes são importantes, contribuem para validar as medidas e observações. ou não, dependendo do tipo de uso que for feito. Mas o essencial da neuropsicologia é o método. O método da neuropsicologia é a correlação anátomo-clínica, ou correlação estrutura-função como se fala atualmente. Durante quase um século, a correlação anátomo-clínica foi o principal método de investigação das bases neurológicas do comportamento (incluindo cognição, emoção, motivação e personalidade). Não é mais. Sugiram dezenas de métodos neurobiológicos que desbancaram a neuropsicologia.

Atualmente, a pergunta que a neuropsicologia procura responder diz respeito 1) ao papel que comprometimentos cerebrais desempenham na explicação de sintomas psicológicos e 2) como esse conhecimento pode ser incorporado ao planejamento de intervenções eficazes e realizáveis a um custo realista sem bagunçar demais a vida dos clientes e da família.

A primeira pergunta não pode ser respondida apenas com a aplicação de testes e o posicionamento dos escores na curva normal. Os resultados dos testes precisam ser interpretados à luz de conhecimentos da epidemiologia clínica das doenças neurológicas e psiquiátricas, da ciência do desenvolvimento humano, do contexto familiar, social e cultural do cliente.

Mas os testes são apenas um dos recursos disponíveis para o clínico. São recursos importantes porque acrescentam fidedignidade, o que se reflete potencialmente mas não necessariamente em aumento da validade. A precisão das medidas e o posicionamento na curva normal são recursos preciosos. Mas não existem testes suficientes para todas as situações clínicas e todos os tipos de clientes e contextos. O uso automático de testes sem consideração pelo contexto conduz a erro.

Na maioria das vezes, o componente crucial do diagnóstico é clínico. Ou seja, observações do comportamento e interpretação fenomenológica da história clínica. A interpretação fenomenológica exige teoria da mente. Exige que o profissional tenha a capacidade de se colocar no lugar do cliente, de reconstruir a experiência de vida a partir da perspectiva subjetiva do cliente e família.

Sem a integração entre os resultados da observação objetiva (testes e sinais neurológicos) com a observação subjetiva (fenomenologia dos sintomas) não tem como chegar a um diagnóstico correto e formular um plano de intervenção eficaz, aceitável e realizável.

Alguns profissionais parecem interpretar literalmente o termo “avaliação neuropsicológica”, como se o processo diagnóstico fosse redutível a uma “precificação” do desempenho baseada em uma suposta objetividade dos testes. O relatório neuropsicológico não pode se restringir a uma lista de sintomas e ao posicionamento dos escores dos testes na curva normal.

A maior parte do diagnóstico é feita qualitativamente. O burro de carga da neuropsicologia é a clinica. Em medicina, se diz que mais de 90% do diagnóstico é feito pela história clínica. O relatório neuropsicológico precisa se fundamentar em uma história clínica, uma biografia neuropsicológica do cliente. Os resultados dos testes, observações, exames complementares etc. precisam ser integrados à história de vida do cliente, aos seus pontos fracos e fortes, aos recursos pessoais e ambientais, formais e informais disponíveis.

Os sintomas (fenomenologia) e sinais (testes) precisam ser interpretados em termos dos níveis de diagnóstico funcional (síndromes, processos psicológicos), topográfico (localização cerebral e localização virtual em modelos cognitivos), nosológico (etiológico quando possível) e ecológico (mecanismos cognitivos relacionados à percepção do cliente e sua família, mecanismos comportamentais de reforçamento diferencial e contexto de vida).

O diagnóstico é sempre diferencial, eliminativo. Seguindo a lógica popperiana, raramente é possível determinar que um paciente tenha tal ou qual diagnóstico. Na maioria das vezes, o que o profissional consegue fazer é obter evidências que reduzem a probabilidade de determinado diagnóstico (diagnóstico diferencial). Idealmente, o diagnóstico provável resulta da eliminação de diagnósticos concorrentes em função das evidências disponíveis. Raramente, existem evidências patognomônicas para quaisquer diagnósticos. O processo de raciocínio, a linha de argumentação, as evidências a favor e contra múltiplas hipóteses precisam ser explicitamente consideradas na interpretação dos resultados.

Eu fico feliz da vida quando atendo uma criança que foi previamente avaliada por algum ex-aluno que fez o diagnóstico by the book. Fico feliz de ver que esse profissional aprendeu o que eu tinha a pretensão de querer ensinar. Eu fico muito triste quando vejo algum ex-aluno assinando um laudo que se reduz a uma lista de sintomas e a uma lista de escores em testes. Esse tipo de “avaliação” não constitui um diagnóstico e não ajuda muito os clientes e suas famílias. Fico triste e fico me sentindo responsável, como se tivesse gerado um monstro.

Era isso que eu tinha a dizer sobre o viés psicométrico ou testologia. Vou falar agora sobre a robotização das intervenções. As duas questões são relacionadas. Sem uma boa história clínica, sem uma interpretação fenomenológica dos resultados, sem considerar o nível ecológico não há como formular um plano de intervenção adequado.

O diagnóstico neuropsicológico segue mas não se restringe ao algoritmo diagnóstico neurológico (Sbicigo et al., 2016). O diagnóstico em neurologia é formulado em três etapas: diagnóstico sindrômico; diagnóstico topográfico (localização lesional). diagnóstico nosológico (etiológico quando possível). Em neurologia, o diagnóstico topográfico é crucial porque restringe o campo de busca por uma nosologia ou etiologia específica.

O diagnóstico nosológico é prerrogativa do médico assim como determinados instrumentos psicológicos são prerrogativa dos psicólogos. Muitos profissionais de outras áreas metem os pés pelas mãos quando emitem um diagnóstico nosológico/etiológico. Os profissionais que não são médicos precisam tomar cuidado com o diagnóstico nosológico/etiológico. Ao mesmo tempo, os médicos tendem a negligenciar o impacto biopsicossocial da condição de saúde. Infelizmente, um grande contingente de médicos concentra seu foco em exames, remédios e cirurgias.

O diagnóstico neuropsicológico se inspira mas não se reduz ao algoritmo neurológico tradicional. O diagnóstico neuropsicológico amplia o algoritmo introduzindo abordagens da psicologia (psicometria, modelos de processamento de informação) e das ciências da reabilitação (impacto biopsicossocial). Ao invés de falar em diagnóstico sindrômico, então, é melhor falar em diagnóstico funcional porque o objetivo não é apenas identificar síndromes.

O diagnóstico sindrômico é ótimo e ajuda muito. Mas na maioria das vezes o que o profissional consegue fazer é identificar processos psicológicos preservados e comprometidos. Aí, é preciso cuidado de novo. Os “processos psicológicos” são construtos abstratos que dependem muito da sua operacionalização. Então, é muito perigoso reificar e pensar na memória de trabalho, funções executivas etc. como se fossem realidades ônticas que merecessem e pudessem ser tratadas com algum tipo de intervenção específica.

Uma outra contribuição da psicologia foram os modelos de processamento de informação. Atualmente, além da localização anatômica no cérebro úmido, o diagnóstico neuropsicológico pode ser realizado de forma virtual, em termos de modelos cognitivos. Dezenas de modelos estão disponíveis, compreendendo inteligência, atenção, funções executivas, memória, motivação, emoções, praxias, habilidades visoespaciais e visocontrutivas, leitura de palavras, processamento textual, aritmética etc.

Na quarta etapa do processo diagnóstico é que a neuropsicologia vai além e acrescenta uma contribuição substancial. O diagnóstico ecológico pode ser formulado em termos do modelo biopsicossocial da saúde como é feito pelos profissionais das ciências da reabilitação. O modelo biopsicossocial da saúde considera circuitos reentrantes de influência entre os níveis de impacto sobre a estrutura e função do corpo, atividades e participação, os quais são moderados por barreiras e facilitadores ambientais e pessoais.

Do ponto de vista psicológico, o diagnóstico ecológico pode também ser formulado em termos de mecanismos cognitivos (percepções subjetivas, auto-eficácia, atribuições, estresse e coping, esquemas etc.), comportamentais (reforçamento diferencial) e contextuais (acomodações na família, suporte social informal e formal etc.).

Não tem como formular um plano de intervenção sem integrar todos esses níveis de diagnóstico, sem considerar a história de vida do cliente e da família. Uma reabilitação neuropsicológica digna do nome precisa ser uma forma de psicoterapia. Talvez, o melhor nome fosse neuropsicoterapia. É necessário considerar a experiência subjetiva, os valores, as crenças, as atribuições, os recursos disponíveis, os processos e habilidades comprometidos e preservados etc. A integração dessas informações todas é importante para escolher uma estratégia de intervenção baseada na restituição funcional ou na compensação, bem como para escolher estratégias cognitivas ou comportamentais.

Quando a restituição funcional não é viável, a estratégia a ser adotada é a compensação. As estratégias de compensação são eficazes e, na maioria das vezes, as únicas viáveis. Mas as estratégias compensatórias são trabalhosas e exigem que o cliente e a família compreendam os objetivos e os mecanismos de ação da intervenção. Isso exige insight.

Se o insight está comprometido, estratégias cognitivas (reformulação de pensamentos automáticos, treinamento de processos psicológicos) não adiantam nada. As intervenções precisam ser compreensíveis e aceitáveis para os clientes. Elas precisam fazer sentido na vida das pessoas. Por outro lado, as estratégias comportamentais (baseadas no reforçamento diferencial) exigem um família que tenha insight e capacidade auto-regulatória suficiente para implementar um esquema de reforçamento. Essas são as estratégias disponíveis. O resto é magia.

Toda “reabilitação neuropsicológica” precisa contar com um componente psicoterápico. Quando eu falo em psicoterapia quero dizer que os aspectos subjetivos, simbólicos, motivacionais etc. precisam ser considerados. Quando eu falo em psicoterapia quero dizer que a relação terapeuta-cliente, incluindo transferência e contratransferência, precisa ser trabalhada. Há necessidade de construir e consolidar um vínculo entre o terapeuta e o cliente. O resto é engenharia comportamental. Se a transferência e a contratransferência não funcionam, não tem como ir adiante.

Quando conduzida no piloto automático, a “avaliação neuropsicológica” corre o risco de se reduzir a uma testologia. Quando conduzida no piloto automático, a terapia cognitivo-comportamental e a “reabilitação neuropsicológica” correm o risco de se reduzir a uma engenharia comportamental.

É fácil ver porquê. Basta reduzir ao absurdo e fazer uma analogia com a medicina. Tem muito médico que trabalha no esquema “ao, ao”. O esquema “ao, ao” funciona assim. Se o paciente tem tosse, o médico recorre ao xarope. Se o xarope não funciona, o médico encaminha ao pneumologista. Se o paciente tem olho vermelho, o médico recorre ao colírio. Se o colírio não funcionar, o médico encaminha ao oftalmologista. Se o paciente está ansioso, o médico recorre ao veneninho psicofarmacológico da moda. Se o veneninho psicofaramcológico da moda não funciona, o médico encaminha para o psiquiatra. E assim por diante.

Cada um desses profissionais receita o seu remédio preferido. Ninguém tira remédio. Depois de algum tempo, a idosa com Alzheimer está tomando 20 remédios e o menino com autismo já tomou Aripiprazol, Atensina, Bupropion, Depakote, Lítio, Neuleptil, Quetiapina, Risperidona, Ritalina, Sertralina etc.

Na terapia cognitivo-comportamental pode ocorrer uma coisa parecida. O “terapeuta” fez um curso de especialização e comprou vários materiais. Tem um manual para ansiedade, para depressão, para obsessão etc. Cada manual descreve uma agenda para quinze sessões.O profissional procura implementar diligentemente cada uma das atividades da agenda sem se preocupar em fazer uma formulação de caso, sem compreender o drama do paciente, sem estabelecer um vínculo terapêutico. É claro que não pode funcionar e acaba queimando o filme da terapia cognitivo-comportamental. O tratamento sintomático com remédios é substituído pelo manualzinho. Alguns manuais são ridículos. São cringe. Dão vergonha alheia dos terapeutas que os produziram.

Disse acima que a reabilitação neuropsicológica precisa compreender uma psicoterapia. O nome neuropsicoterapia é interessante, mas é perigoso. O prefixo “neuro” está sendo abusado. Surgiu até uma tal de “neuropsicopedagogia”. Ninguém sabe o que é isso. No diagnóstico, o termo “neuro” denota correlação anátomo-clínica. Só isso. Na intervenção, o termo “neuro” deve ser reservado a intervenções biológicas, tais como fármacos, cirurgia, estimulação transcraniana, neurofeedback etc. Intervenções essas que são, na sua maioria, experimentais.

Não existe nenhum método “neuro” para ensinar um menino a ler, para ensinar matemática ou para ensinar a se comportar. As estratégias de ensino aprendizagem são cognitivas e comportamentais e se baseiam na imitação, instrução, aprendizagem por descoberta, aprendizagem por colaboração e reforçamento diferencial.

As evidências mostram duas coisas: 1) As crianças com problemas neuropsicológicos adquirem habilidades cognitivas de forma mais eficiente através da instrução direta, preferencialmente na interação diádica com um adulto significativo, usando um modelo de prática deliberada e aprendizagem sem erro; 2) As crianças com problemas neuropsicológicos adquirem habilidades comportamentais de forma mais eficiente através do reforçamento diferencial. Toda a parafernália “neuro” criada até hoje é experimental e não têm justificativa para uso clínico, principalmente cobrando em consultório particular.

Isso não significa que a parafernália “neuro” não possa se revelar útil. Significa apenas que essas intervenções precisam ser melhor investigadas. É preciso conhecer melhor sua eficácia, suas limitações, seus efeitos colaterais, suas indicações e contraindicações etc.

Quando eu ouço falar em “reabilitação neuropsicológica”, sinto um calafrio. Pode haver exceções, mas na maioria das vezes, quando os profissionais e clientes acreditam estar fazendo “reabilitação neuropsicológica”, na verdade, eles estão treinando processos psicológicos.

Já comentei acima que esses processos psicológicos são construtos abstratos cuja realidade ôntica depende de um complexo processo inferencial. A realidade ôntica desses construtos depende da sua operacionalização. As operacionalizações desses construtos não constituem unanimidade e são mudadas de tempos em tempos.

Os construtos psicológicos não podem ser reificados. Eles são entidades abstratas, cuja existência é inferida, e que se revestem de algum poder explicativo de ordem teórica. Mas não constituem entidades que possam ser clinicamente manipuladas visando a generalização de um contexto clínico-laboratorial para o contexto da vida. Não há evidências de que isso funcione. No entanto, esse tipo de intervenção é cada vez mais e mais usado. Se for implementado em computador então, o valor de mercado se multiplica.

Confesso a vocês que já pensei diferente. Ao longo dos vinte anos em que trabalhei com cognição numérica, experimentei com o treinamento de vários construtos psicológicos para ver se eles teriam algum efeito sobre a aprendizagem das crianças. Fiz isso sempre no contexto de projetos de pesquisa aprovados pelo comitê de ética, obtendo consentimento informado. Sempre fiz isso no contexto de pesquisa, na universidade, sem cobrar dos participantes.

A conclusão a que cheguei é que essas coisas não funcionam. Não tem como você melhorar a aprendizagem da aritmética treinando em tarefas, computacionais ou não, de discriminação de magnitudes numéricas não-simbólicas, atenção, memória de trabalho, função executiva etc. Não tem como aprender aritmética sem considerar os conceitos subjacentes e sem muita prática deliberada no contexto curricular. Não tem como aprender aritmética fora do currículo. Os resultados do treinamento em uma determinada tarefa que supostamente operacionaliza um dado construto em um contexto clínico-laboratorial não generalizam para a vida. É simples assim.

Qualquer intervenção tem que considerar o contexto de vida do cliente. As intervenções cognitivas requerem que o cliente compreenda os mecanismos de ação, aceite a intervenção e considere que o esforço vale a pena. Se o cliente não tem insight, é preciso que algum familiar ou professor se encarregue da implementação do programa de intervenção. Esse familiar ou professor precisa compreender os mecanismos de ação, aceitar a intervenção e considerar que o esforço vale a pena.

Não tem essa de levar o menino na neuropsicológa, ficar mexendo com celular na sala de espera e achar que algum resultado significativo será obtido. Quando as mães me dizem que o menino está fazendo to, fono, “reabilitação neuropsicológica” etc., eu pergunto: o que a terapeuta está fazendo? Com raras exceções, as mães não sabem responder a essa pergunta. Frequentemente, os pais falam assim: “Não tenho a menor idéia. A psicóloga fala uns troços complicados demais que ninguém entende”. Assim não pode funcionar. Tem uma coisa faltando aí que se chama psicoeducação. A intervenção mais brilhante não vai funcionar se não for aceita pelo cliente e pela família, se não for transferida para a vida concreta, diária, se o cliente e a família não compreenderem as razões pelas quais estão fazendo isso ou aquilo.

Isso também não quer dizer que ludoterapia e treinamento de processos neuropsicológicos sejam inúteis. Tudo depende do contexto e do uso que se fizer. As tarefas cognitivas implementadas em computador podem ser uma bela forma de ludoterapia. A contação de histórias tem uma importância comprovada e recomprovada no desenvolvimento cognitivo. A programação de atividades significativas desempenha um papel importantíssimo na modificação do comportamento, motivação, humor, bem-estar etc. O que não pode é achar que o menino vai treinar “memória de trabalho” e vai melhorar na escola.

Um problema adicional vem da ausência de coordenação entre os diferentes profissionais. As famílias pobres têm pouco acesso aos atendimentos por diversos profissionais. As famílias mais bem aquinhoadas desperdiçam recursos em intervenções por múltiplos profissionais, as quais custam caro, estressam e sobrecarregam a agenda da criança e da família, produzem efeitos colaterais, se baseiam em estratégias antagônicas etc. Além do risco da polifarmácia, crianças com problemas neuropsicológicos complexos correm o risco da multiprofissionalidade.

Posso estar errado. Mas é assim que penso. Se eu estiver errado, por favor, mostrem para mim qual é o meu erro. Seria o primeiro a reconhecer o erro se forem apresentados argumentos melhores. Já mudei de opinião diversas vezes na vida. Posso mudar de opinião de novo. Mas preciso de evidências e argumentos.

REFERÊNCIAS

Haase, V. G., de Salles, J. F., Miranda, M. C., Malloy-Diniz, L., Abreu, N., Argollo, N., ... & Bueno, O. F. A. (2012). Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em Neuropsicologia. Neuropsicologia Latinoamericana, 4(4). (https://neuropsicolatina.org/index.php/Neuropsicologia_Latinoamericana/article/view/125/95).

Sbicigo, J. B., Piccolo, L. D. R., Becker, N., Vedana, S. N., Rodrigues, J. D. C., Salles, J. F., & Haase, V. G. (2016). Current perspectives on the anatomo-clinical method in neuropsychology. Psychology & Neuroscience, 9(2), 198.

(https://www.researchgate.net/profile/Natalia-Becker/publication/304662720_Current_perspecti ves_on_the_anatomo-clinical_method_in_neuropsychology/links/577abab808aec3b743357725/ Current-Perspectives-on-the-Anatomo-Clinical-Method-in-Neuropsychology.pdf)